医院大巡查医疗管理自查总结

【简介】感谢网友“caism”参与投稿，下面是小编给各位读者分享的医院大巡查医疗管理自查总结（共7篇），欢迎大家分享。

篇1：医院大巡查医疗管理自查总结

医院大巡查医疗管理自查总结

一、严格依法执业

医院严格按照卫生行政部门审发核定的诊疗科目进行执业，医院及科室命名规范。全院共计执业医师524名，包括部分退休返聘人员，均严格执业，无超范围执业。对于新进人员严格、及时、规范进行执业地点变更，杜绝未经变更人员进行执业操作。积极举办医师执业相关法律法规的培训，包括侵权责任法的培训与讲座，不断增强医务人员的合法执业意识，从思想上杜绝违法行医。

二、建立健全并严格执行各项规章制度

建立健全并严格执行包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病历讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、医师值班交接班制度等14条核心制度，保障医疗质量以及患者安全。按照卫生部以及江苏省卫生厅病历书写最新规范，规范病历书写。与时俱进积极开通电子病历，加强电子病历系统的建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，不断提高病历书写质量。通过举办医务人员核心制度以及病历书写竞赛等，不断提高病历书写质量与内涵。

三、规范技术准入、加强医务人员授权管理制度

不断完善医疗技术准入和管理制度建设，加强医疗技术的准入管理，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的'相关制度，建立医疗技术管理档案。对于每年开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理，进行定期总结与分析；对于卫生厅公布的第二类医疗技术以及部分卫生部第三类技术进行严格管理与申报，不得开展未经批准技术的临床研究与应用。江苏省首批第二类医疗技术共21项，三类技术6项，我院共申报二类技术13项，通过10项。三类技术3项，通过2项，另有一项技术整改后再审核。通过的12项二类技术如下：内镜逆行胰胆管造影诊疗技术、冠心病介入诊疗技术、起搏器介入诊疗技术、脑脊液置换技术、血液净化技术（含血液透析、血浆置换、腹膜透析等技术）、骨关节置换技术、泌尿外科腹腔镜治疗技术、输尿管镜技术、白内障超声乳化技术、口腔种植诊疗技术；通过的2项三类技术如下：放射性粒子植入治疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术，其中1项技术整改后复审，即：肿瘤消融治疗。另外一项二类技术临床基因扩增检验技术江苏省医院协会已经现场审核，对于检验科PCR技术给予通过。第二批第二类医疗技术共计16项。我院申报8项：下颌角、下颌骨各型截骨术、经皮穿刺脑血管腔内成形及支架植入术、口腔颌面部软组织缺损游离瓣移植修复术、口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术、体外循环技术、纤维支气管镜诊疗技术、全身麻醉技术、经阻滞治疗技术。目前已经进行了现场审核，近期将予以公示结果。积极完善手术分级管理制度、麻醉授权、病理人员分级授权、重症监护病房人员分级授权、介入人员授权制度，严格依据江苏省制定的手术分级目录，按照规定对相关人员进行专业技术能力审核，授权相应权限，实施动态管理，保障医疗质量。

四、建立预警机制、确保医疗安全

建立医疗技术风险预警机制，制定和完善各个相关科室医疗技术损害处置预案并组织学习、培训与实施。规范各种检查、诊断、治疗，规范植入类医疗器械管理，加强平安医院建设，建立与参与第三方调节机制和医疗责任保险制度。鼓励主动上报医疗安全不良事件。不断总结经验,适时推进创建工作,提高创建质量,把创建活动与医院的其他工作紧密结合起来,互相促进,互相提高。我们将在省卫生厅、省创建“平安医院”办公室的领导下,以高度的政治责任感和使命感,做好医院的安全工作,努力把医院各方面的安全工作提高到一个新的水平,为前来我院就医的广大人民群众创造一个安全有序的诊疗环境。去年顺利通过省平安医院评审。

五、加强质量管理、加强科室沟通与协调

医疗质量是医院发展之本，医疗质量始终是医疗乃至医院工作的重点，在等级医院的正确方针指引下医疗工作取得了很大成绩。充分发挥院、科两级医院质量管理网络的作用。医院医疗质量管理委员会,负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结；科室质控小组，在院医疗质量管理委员会领导下，由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。质控小组每月至少针对科室医疗质控计划，发现的问题，有针对性的组织活动1-2次，并提出整改措施以及防范预案。认真贯彻执行卫生部临床路径精神开展19个专业39个病种的路径。加大三基理论考试，针对45周岁以下的医务人员，采用全员集中考试、病区抽考等方式，每年两院临床医技人员进行三基理论考试50余场次，对二次补考不及格人员予以公示并予经济处罚，大大提高了医务人员对三基理论的重视程度。积极加强急诊绿色通道建设，重视病历质量，每月进行病案小组活动。重视急诊危重病人多学科会诊、沟通、抢救工作，对于急危重患者开通绿色通道、急诊与病房有沟通机制，保障患者优先住院。

六、加强学科建设，开展新技术新疗法，提高医疗服务水平的情况；

积极加强学科建设，目前全院有市级重点学科3个，包括医学检验科、神经内科、肿瘤科；有市级重点专科13个，包括口腔科、胃肠外科、肝胆外科、急诊科、血液科、心内科、神经内科、泌尿科、放疗科、检验科、肿瘤科等，医院每年鼓励科室新技术引进，每年均有相应成熟的新技术引进，不断提高医疗服务水平。

篇2： 医院大巡查医疗管理自查总结

为了配合我院大型医院巡查活动，根据《大型医院巡查医院自查工作方案》，科室高度重视，结合我科实际情况开展自查行动，具体工作总结如下：

一、加强业务培训，夯实基础质量：

我科室采取课内讲课和自学相结合的方式，学习医学基础知识，如：人体解剖学、生理学、病理学、药理学、医学微生物和免疫学等，夯实基础；学习《三基手册》，提高专业业务能力；安排课内讲课培训常用项目，掌握常见结果不符情况解决办法。加强科内轮转，实行考核制度，做到科室人员人人合格，人人过关。

二、加强室间质评和室内质控，提高报告质量：

通过自查，找到薄弱环节，做好室内质控及与市内医院之间的比对工作，提高检验报告质量，同时，我们进一步完善了SOP文件，及时更新了设备手册，重新修订程序文件、操作规程、规章制度及记录表格，检查各种记录表格填写是否完整，确保资料的及时性、准确性和完整性。

三、加强了临床沟通制度：

人人下临床，对自己所做项目认真听取临床医生的意见，做到以临床为中心，提高服务质量，服务于临床。加强急诊绿色通道管理，优化服务系统与流程。

篇3： 医疗废物管理自查总结

根据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，我院高度重视医疗废物管理工作，按照《卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知》要求，对我院的医疗废物管理作了自查总结，现将自查总结报告如下：

一、领导重视

成立了以霍秋名为组长的医疗废物管理领导小组，负责全院医疗废物管理组织领导工作，有专人负责收集、暂存、许卫文〔3〕号转移和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

二、具体医疗废物管理处置工作

1、相关科室均有医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。

2、各科室收集本科室产生的医疗废物，并按照类别收集处理（毁形），分置于防漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内（有明显的警示标示和警示说明）。

3、各科室均按规定时间将医疗废物收集送到医疗废物暂时储存地点。

4、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物、化学性废物等报废时，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行或交由专门机构处置。

5、定期对本机构工作人员进行培训，无转让、买卖医疗废物或在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物。

6、一次性卫生医疗用品使用后均立即毁形，集中初步消毒，并做好消毒记录，记录包括消毒物品的名称、数量、时间、消毒剂名称及用量、加水数量、消毒者签名。

7、除一次性使用医疗用品的医疗废物外，能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的消毒后集中填埋。

有些医务人员对医疗废物的处置重视不够，为了保障人民群众身体健康和生命安全，在今后的工作中，我院将不断加强全员职工的思想意识教育，共同做好医疗机构医疗废物的管理处置工作。

篇4：医院院内感染管理的自查总结

按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。

我院成立了院内感染管理小组：

在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过几天的自查我们还存在诸多问题：

⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。

⑵部分科室消毒硬件配备不全。

⑶院内感染控制制度不全面。

⑷院内感染控制细节做得不够。

⑸院内感染登记不全。

针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

⑴建立组织明确职责，责任到人。

⑵健全完善制度约束人。

⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。

⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。

⑸开展室内室外卫生大清扫。

⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、加强了消毒室的消毒管理工作。

医院领导非常重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，又购置一台高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。

三分开：污物回收物与发放净物分开；

初洗与精洗分开；

未灭菌与已灭菌物品分开；

在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

五、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每半月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的'科室偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间均符合要求。

2、对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。

4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。院领导与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。

在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，对抽查所发现的个别未毁形现象，给予严厉批评，并立即补做。因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100％。

七、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。

结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例、消毒、安全知识培训，输血有关法律、法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不到位，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

篇5：医疗废物管理自查自纠总结

为了加强医疗废物的安全治理，进一步完善本单位医疗废物的收集、运送、贮存及处置的管理规范，防止疾病传播，保护环境安全，切实维护群众健康，我们认真学习了《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理条例》以及《医疗废物分类目录》，对照有关管理规范和标准开展了自查自纠活动，总结如下：

一、加强管理，专人负责。成立医疗废物管理小组，相关科室指定专人（兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、损伤性以及其他危害性的废物。

二、我院购进了利器盒及医疗废物桶、医疗废物袋，根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。医疗垃圾全部使用专用包装物和容器，有明显的警示标志和警示说明。暂时贮存地点专人负责管理，及时进行清洁和消毒。

三、相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、以及经办人签名等项目。医疗废物焚烧详细记录重量、袋数、时间并双方签名。登记资料保存齐全。四、工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，采取相应的保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，必要时进行血源性传播疾病的检查和随访，并上报院感负责人存档跟踪。

五、定期对相关人员进行医疗废物管理的学习及培训，提高了全体工作人员对医疗废物治理工作的熟悉，并对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和治理人员进行了相关法律和专业技术、设备操作、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

六、存在问题：

1、无医疗废物暂存间及标志牌；

2、有部分科室利器盒封条上未填写单位、科室、产生日期等；

3、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，未采取有效的职业卫生防护措施，配备必要的防护用品；

4、村卫生室有医疗废物未严格分类情况，无医疗废物专用包装物及医疗废物专用容器，医疗废物的收集、运送、贮存、处置未严格按照有关标准落实。

针对以上存在的问题，我院已严格落实到各负责人，要求其及时整改落实。

篇6： 医疗废物管理自查自纠总结

一、加强管理突出“医疗废弃物管理第一责任人”观念，特成立以组长为首的工作小组。组织全体职工定期进行医疗废物管理的学习及培训，提高了全体工作人员对医疗废物治理工作的熟悉，并对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和治理人员进行了相关专业技术安全防护以及紧急处理等知识等的培训，以及对《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理条例》以及《医疗废物分类目录》的强化学习。使培训人员加强医疗废物的安全治理，进一步完善本单位医疗废物的收集、运送、贮存及处置的管理规范，防止疾病传播，保护环境安全，切实维护群众健康。

二、加强管理，专人负责。成立医疗废物管理小组，制定相应的“医疗废弃物管理办法”并有相关的人员兼职负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、损伤性以及其他危害性的废物。

三、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。医疗垃圾全部使用专用包装物和容器，有明显的警示标志和警示说明。例如感染性的医疗废弃物存放在黄色垃圾袋内，注射用器用利器盒毁形，在按规定分类存放。由于本院地处偏远山区，医疗业务量较小，产生的医疗废弃物较小，所产生的医疗废弃物由专人每天定时及时焚烧，不存在贮存、转运等问题。

四、相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、以及经办人签名等项目。相关人员将医疗废物交于指定的人员进行交接点数，详细记录重量、袋数、时间并双方签名。登记资料保存齐全。

五、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，均采取有效的职业卫生防护措施，配备必要的防护用品。工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，采取相应的保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，必要时进行血源性传播疾病的检查和随访，并上报院感负责人存档跟踪。

六、存在问题：个别同志对医疗废弃物处理办法知识掌握不够全面、牢固。个别管理人员对医疗废弃物管理办法和重视程度不够等现象。今我院将进一步加强相关人员培训及学习，提高医疗废弃物科学处理意识，使我院医疗废弃物管理更加科学化、制度化、规范化。

篇7：医疗废物管理自查自纠总结

根据《北京市卫生局关于印发的通知》（京卫计字【20xx】5号）文件精神。我院对辖区内所有医疗机构的医疗废弃物管理工作进行一次全面自查自纠工作，自查结果如下：

一、加强管理突出“法人是医疗废弃物管理第一责任人”观念，

我院特成立以院长为首的工作小组。院领导亲命亲为，组织本院全体职工及辖区内所有卫生室相关工作人员定期进行医疗废物管理的学习及培训，提高了全体工作人员对医疗废物治理工作的熟悉，并对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和治理人员进行了相关法律和专业技术、设备操作、安全防护以及紧急处理等知识等12学时的培训，以及对《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理条例》以及《医疗废物分类目录》8学时的强化学习。使培训人员加强医疗废物的安全治理，进一步完善本单位医疗废物的`收集、运送、贮存及处置的管理规范，防止疾病传播，保护环境安全，切实维护群众健康。

二、加强管理，专人负责。成立医疗废物管理小组，相关科室制

定相应的“医疗废弃物管理办法”并有相关的人员兼职负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、损伤性以及其他危害性的废物。

三、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专

用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。医疗垃圾全部使用专用包装物和容器，有明显的警示标志和警示说明。例如感染性的医疗废弃物存放在黄色垃圾袋内，注射用器用利器盒毁形，在按规定分类存放。由于本院地处偏远山区，医疗业务量较小，产生的医疗废弃物较小，所产生的医疗废弃物由专人每天定时及时焚烧，不存在贮存、转运等问题。

四、相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种

类、重量或数量、交接时间、以及经办人签名等项目。相关人员将医疗废物交于指定的人员进行交接点数，详细记录重量、袋数、时间并双方签名。登记资料保存齐全。

五、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，均采取有效的职业卫生防护措施，配备必要的防护用品。工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，采取相应的保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理，必要时进行血源性传播疾病的检查和随访，并上报院感负责人存档跟踪。

六、我院辖区内共有8个行政村，11个村卫生室，近些年随医

疗模式的改变，以防病为主模式深入人心，村卫生室主要从事预防保健及出售零差率药品工作，基本以不从事产生医疗废弃物的相关的医疗活动，所以不存在医疗废弃物相关的管

理及处理问题。

七、存在问题：由于我院地处偏远山区，平时业务量不大所产生

的医疗废弃物量较小，所致个别同志对医疗废弃物处理办法知识掌握不够全面、牢固。个别卫生室管理人员对医疗废弃物管理办法和重视程度不够等现象。今我院将进一步加强相关人员培训及学习，提高医疗废弃物科学处理意识，使我院医疗废弃物管理更加科学化、制度化、规范化。